地域連携

画像診断検査予約申込みについて③
予約・注意事項など

1. 造影検査のご依頼についての注意事項

2. 画像診断依頼用紙の記載についての注意事項

  • 臨床診断名・臨床経過などは画像診断に重要ですので、なるべく詳しく記載して下さい。
  • また、薬物アレルギーおよび感染症などありましたら合わせて記載して下さい。
  • 検査方法など、要望事項があれば記載して下さい。

3. 検査当日お持ちいただくもの (患者様に持参いただくもの)

検査当日、患者様に持参いただくものについて

検査当日お持ちいただくもの 備考
保険証、高齢者受給証 必須
画像診断依頼用紙 必須
検査予約票 必須(地域医療室からのFAX返信用紙)
見本(サンプル)
造影検査同意書 造影検査・放射線科一任の場合は、必須
MR検査問診票 MR検査の場合、必須
上部消化管検査問診票 上部消化管検査の場合、必須
当院の診察券 当院の受診歴がある場合
検査による必要書類一覧表
書類など CT MR その他
単純 造影 放科
一任
単純 造影 放科
一任
MRCP 胃透視 その他
保険証類 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎
依頼用紙 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎
検査予約票
(FAX)
◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎
造影同意書 × ◎ ◎ × ◎ ◎ × × ×
MR問診票 × × × ◎ ◎ ◎ ◎ × ×
上部問診票 × × × × × × × ◎ ×
診察券 ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆
CT注意事項 ◇ ◇ ◇ × × × × × ×
MR注意事項 × × × ◇ ◇ ◇ ◇ × ×
MRCP
注意事項
× × × × × × ◇ × ×
胃透視
注意事項
× × × × × × × ◇ ×
造影剤
説明CT
× ◇ ◇ × × × × × ×
造影剤
説明MR
× × × × ◇ ◇ × × ×
  • ◎:患者様に渡して、検査当日お持ちいただくように説明をお願いします。
  • ◆:あれば、検査当日お持ちいただくように説明をお願いします。
  • ◇:説明用にお使い下さい(できれば当日お持ち下さい)。
  • ×:不要です。

4. その他

  • 画像データのCD-Rでの提供に御協力下さい。
    (CD-R可の場合は、画像診断依頼用紙に CD-R希望 と記載して下さい。
     すでに、CD-Rで運用している施設は記載不要です。)