自費料金について
健康保険が適用されない特別料金
初診に係る選定療養費（加算金）
| 初診に係る選定療養費（加算金） | 2,100円 |
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他の保険医療機関等からの紹介状を持参されずに当院を受診される初診患者様については、初診料とは別に初診１回につき上記の金額をいただいております。
なお、特定の公費制度で受診されている方や、救急車での搬送時はご負担ありません。
詳しくは、医事課にお尋ねください。
個室料（室料差額）の料金
プライバシーが十分に確保され、設備等が充実している個室に入院された場合は、下記の料金をお支払いいただいてます。
なお、個室の入室については、同意書を記入いただきましてから使用いただいてます。空き状況等により、入室いただけない場合があります。
詳しくは入院窓口でご相談ください。
| 区 分 | 一日料金（税込み） | 部屋番号 | |
|---|---|---|---|
| 市内（※） | 市外（※） | ||
| 特別室 | 15,750円 | 21,000円 | 514、663、713、 762、813、862 |
| 個室 | 6,300円 | 10,500円 | 502、503、513、515〜519、 602、603、605、616、652、653、662、 712、714〜718、761、763〜767、 812、814〜819、861 |
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午前０時を区切りとして１日ごとの料金で計算いたします。
（半日及び１時間ごとの設定はございません。） -
※産婦人科のみ泉州広域母子医療センターとして、協力市町村を市内料金とさせていただきます。
市内：泉佐野市、貝塚市、泉南市、阪南市、熊取町、田尻町、岬町
市外：市内以外の市町村
自費料金一覧表
当院では、健康保険の療養に該当しない保険外負担として、下記の料金の実費負担をお願いいたしております。
| 項目 | 料金 | ||
|---|---|---|---|
| 市内(※) | 市外(※) | ||
| 分娩基本料 | 時間内 | 140,000円 | 250,000円 |
| 時間外 | 160,000円 | 260,000円 | |
| 休日・深夜 | 170,000円 | 270,000円 | |
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(その他入院料等別途加算されます。)
(※)産婦人科のみ泉州広域母子医療センターとして、協力市町村を市内料金とさせていただきます。
市内：泉佐野市、貝塚市、泉南市、阪南市、熊取町、田尻町、岬町 市外：市内以外の市町村 |
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| 妊産婦検診料 | 3,000円 | ||
| 分娩セット | 11,000〜11,600円 | ||
| 胎盤処置料 | 1,500円 | ||
| 臍処置 | 500円 | ||
| 助産師外来 | 1,500円 | ||
| 入院乳房チェック | 500円 | ||
| 先天性代謝異常等検査(新生児マス・スクリーニング検査) | 2,800円 | ||
| 両親学級テキスト代(税込み) | 1,400円 | ||
| 人工妊娠 中絶費用 (基本料) |
3ヶ月未満(税込み) | 101,250円 | |
| 3ヶ月以上(税込み) | 350,000円 | ||
| (その他自費等、別途加算されます。) | |||
| 卵管結紮術(税込み) | 52,500〜68,250円 | ||
| 避妊リング挿入料(税込み) | 21,000円 | ||
| 避妊リング抜去料(税込み) | 10,500円 | ||
| 黒子とり５ｍｍ未満(税込み) | (１個あたり)10,500円 | ||
| 黒子とり５ｍｍ以上(税込み) | (１個あたり)21,000円 | ||
| 人間ドック基本料(税込み) (オプションあり) |
44,100円 (各オプション料金) |
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| 入院関係 自費 |
テレビ使用電気料(税込み) | (１日につき)105円 | |
| 病衣貸与料(税込み) | (１日につき)73円 | ||
| 小児用おむつ(税込み) | (１枚につき)73円 | ||
| 大人用おむつ(税込み) | (１枚につき)178円 | ||
| 大人用おむつシートタイプ (税込み) |
(１枚につき)73円 | ||
| オサンパットS(税込み) | (１枚につき)42円 | ||
| オサンパットM(税込み) | (１枚につき)73円 | ||
| オサンパットL(税込み) | (１枚につき)147円 | ||
| アンダーシーツ ポリマー入(税込み) | (１枚につき)126円 | ||
| 文書料 | 年金・自賠責・生命保険等の診断書(税込み) | 5,250円 | |
| その他の診断書(税込み) | 3,150円 | ||
| 自賠責に係る診療報酬明細書(税込み) | 4,200円 | ||
| 出産証明書(税込み) | 1,575円 | ||
| 通院証明書(簡易)(税込み) | 1,575円 | ||
| 入院証明書(簡易)(税込み) | 1,575円 | ||
| 領収証明書(税込み) | 1,575円 | ||
| 診療報酬明細書(税込み) | (１枚あたり)10円 | ||
| 診察券再発行手数料(税込み) | (１枚につき)105円 | ||
| 医師面談料(税込み) | (１回につき)5,250円 | ||
| 個人情報開示料 | カルテコピー代(税込み) | (１枚あたり)10円 | |
| フィルムコピー代(税込み) | (１枚あたり)1,050円 | ||
| その他自由診療による診察(税別) | 保険点数が１点あたり単価１０円を基本として算定します。 | ||
