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自費料金について

健康保険が適用されない特別料金

初診に係る選定療養費(加算金)
平成28年4月現在
初診に係る選定療養費(加算金) 4,320円
  • 他の保険医療機関等からの紹介状を持参されずに当院を受診される初診患者様については、初診料とは別に初診1回につき上記の金額をいただいております。
    なお、特定の公費制度で受診されている方や、救急車での搬送時はご負担ありません。
    詳しくは、医療マネジメント課にお尋ねください。
個室料(室料差額)の料金

プライバシーが十分に確保され、設備等が充実している個室に入院された場合は、下記の料金をお支払いいただいております。
なお、個室の入室については、同意書を記入いただきましてから使用いただいております。空き状況等により、入室いただけない場合があります。
詳しくは入院窓口でご相談ください。

区 分 一日料金(税込み) 部屋番号
市内 市外
特別室 16,200円 21,600円 514、
713、762、
813、862
個室 6,480円 10,800円 513、515~517、
602、603、605、610、
616、652、653、662、664
712、714~718、761、763~767、
812、814~817、861
  • 午前0時を区切りとして1日ごとの料金で計算いたします。
    (半日及び1時間ごとの設定はございません。)
  • 産婦人科のみ泉州広域母子医療センターとして、協力市町村を市内料金とさせていただきます。
     【市内】:泉佐野市、貝塚市、泉南市、阪南市、熊取町、田尻町、岬町
     【市外】:上記以外の市町村

自費料金一覧表

当院では、健康保険の療養に該当しない保険外負担として、下記の料金の実費負担をお願いいたしております。

平成28年4月現在
項目 料金
市内 市外
分娩基本料 時間内 140,000円 250,000円
時間外 160,000円 260,000円
休日・深夜 170,000円 270,000円
(その他入院料等別途加算されます。)

産婦人科のみ、泉州広域母子医療センターとして、協力市町村を市内料金とさせていただきます。
 市内:泉佐野市、貝塚市、泉南市、阪南市、熊取町、田尻町、岬町
 市外:市内以外の市町村
妊産婦健診料 5,000円
分娩セット 11,000~11,600円
胎盤処置料 1,500円
臍処置 500円
臍セット 930円
介補料 4,000円
助産師相談外来 3,000円
一ヶ月健診 3,000円
入院乳房チェック 500円
先天性代謝異常等検査(新生児マス・スクリーニング検査) 2,800円
両親学級テキスト代(税込み) 1,400円
人工妊娠中絶費用
(基本料)
10週未満(9週6日まで)(税込み) 137,250円
10週以上12週未満(11週6日まで)(税込み) 160,250円
12週以上(税込み) 390,000円
(その他自費等、別途加算されます。)
卵管結紮術(税込み) 54,000~70,200円
避妊リング挿入料(税込み) 21,600円
避妊リング抜去料(税込み) 10,800円
ミレーナ避妊リング挿入術(税込み) 75,000円
インプラント(税込み) 1本 432,000円
インプラント(税込み) 2本 680,400円
CTインプラント(税込み) 14,040円
金属床義歯(税込み)(PD) 162,000円
金属床義歯(税込み)(FD) 216,000円
陥入爪、湾曲爪矯正処置(税込み) 1,080円
黒子とり5mm未満(税込み) (1個あたり) 10,800円
黒子とり5mm以上(税込み) (1個あたり) 21,600円
表在性腫瘍アブレーション1cm未満(税込み) 10,800円
表在性腫瘍アブレーション2cm未満(税込み) 16,200円
表在性腫瘍アブレーション3cm未満(税込み) 21,600円
ケミカルピーリング(税込み) 5,400円
モーニングアフターピル(税込み) 診察時間内 21,600円
モーニングアフターピル(税込み) 深夜・休日・時間外 32,400円
防水シーツ(税込み) 270円
人間ドック基本料(税込み)(オプションあり) 45,360円
入院関係自費 病衣貸与料(税込み) (1日につき) 75円
小児用おむつ(税込み) (1枚につき) 75円
大人用おむつ(税込み) (1枚につき) 183円
大人用おむつ シートタイプ(税込み) (1枚につき) 75円
オサンパット S(税込み) (1枚につき) 43円
オサンパット M(税込み) (1枚につき) 75円
オサンパット L(税込み) (1枚につき) 151円
アンダーシーツ ポリマー入(税込み) (1枚につき) 129円
文書料 年金・自賠責・生命保険等の診断書(税込み) 5,400円
その他の診断書(税込み) 3,240円
自賠責に係る診療報酬明細書(税込み) 4,320円
出産証明書(税込み) 1,620円
死亡診断書(税込み) 3,240円
通院証明書(簡易)(税込み) 1,620円
入院証明書(簡易)(税込み) 1,620円
領収証明書(税込み) 1,620円
診療報酬明細書(税込み) (1枚あたり) 10円
死後処置料(税込み) 5,400円
診察券再発行手数料(税込み) (1枚につき) 108円
医師面談料(税込み) (1回につき) 5,400円
個人情報開示料 カルテコピー代(税込み) (1枚あたり) 20円
フィルムコピー代(税込み) (1枚あたり) 1,080円
CDロムコピー代(税込み) (1枚あたり) 1,080円
その他自由診療による診察(税別) 保険点数が1点あたり単価10円を基本として算定します。